Anatomo-pathologie artérielle dans l’ischémie critique.

Titre original : 
Pathology of Peripheral Artery Disease in Patients With Critical Limb Ischemia.
Titre en français : 
Anatomo-pathologie artérielle dans l’ischémie critique.
Auteurs : 
Narula N, Dannenberg AJ, Olin JW, Bhatt DL, Johnson KW, Nadkarni G, Min J, Torii S, Poojary P, Anand SS, Bax JJ, Yusuf S, Virmani R, Narula J.
Revue : 
J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 30;72(18):2152-2163.

Traductions & commentaires : 
Alessandra BURA-RIVIERE



Cet article rapporte les résultats d’une étude nordaméricaine, dont l’objectif était de caractériser l’atteinte artérielle dans des pièces d’amputation de membres inférieurs.

MÉTHODES

Il s’agit d’une étude rétrospective et monocentrique portant sur des pièces d’amputation. Les pièces ont été collectées au Weill Cornell Medicine (New York) de 2014 à 2017. Les artères des membres amputés ont été prélevées, traitées pour les décalcifier si nécessaire, incluses en paraffine et analysées après coloration. Il s’agissait de 121 pièces d’amputation (95 patients), dont 98 provenaient de 75 patients en ischémie critique (IC), définie par la classification de Rutherford (stades 5 et 6). Les vingt-trois pièces restantes provenaient de 3 patients en ischémie aigüe (3 pièces), 9 patients avec gangrène d’autre cause (12) et 8 patients sans gangrène ni artériopathie (8). Soixante-cinq pour cent des patients étaient des hommes ; 79,7% étaient diabétiques, 77,3% hypertendus, 70,7% dyslipidémiques et 53,3%
fumeurs ou anciens fumeurs.
Les caractéristiques histo-pathologiques ont été analysées séparément pour les artères fémorales et poplitées (FEM-POP) et les artères infra-poplitées (INFRA-POP).

RÉSULTATS

Le nombre total d’artères examinées était de 299. L’analyse concerne les patients en ischémie critique. Parmi les 239 artères prélevées sur les patients atteints d’IC, 34 étaient des FEM-POP et 205 des INFRA-POP. Des plaques d’athérome ont été observées plus fréquemment au niveau FEM-POP (23 sur 34, 67,6%) qu’INFRA-POP (79 sur 205, 38,5%). Des calcifications ont été observées dans 80% des artères FEM-POP et 70,6% des artères INFRA-POP. Dans 165/239 (69%) artères, une sténose ≥ 70% a été retrouvée. Parmi ces artères, 134 étaient INFRA-POP et 31 FEM-POP. Même en présence d’une sténose ≥ 70%, dans 72/134 (53,7%) des artères INFRA-POP et 9/31 (29%) artères FEM-POP, il n’a pas été retrouvé d’athérome significatif. Chez ces 81 (72+9) artères la sténose ≥ 70% était provoquée par la présence d’un thrombus. Dans les artères avec une sténose ≥ 70%, l’analyse multivariée montre un risque supérieur de présenter une thrombose en l’absence d’athérome dans les artères INFRA-POP comparé aux artères FEM-POP (OR 3,3, p= 0,0262). Une thrombose intraluminale aigüe ou chronique a été retrouvée dans 120/165 (72%) des artères avec une sténose ≥ 70%. Dans les 45 artères restantes, la sténose était provoquée par un athérome isolé, sans thrombose. La présence de thrombose chronique était plus fréquemment observée dans les artères sans athérosclérose significative (OR: 16,7; p 0,0002), plus encore au niveau INFRA-POP que dans les artères FEM-POP (OR: 2,14; p ¼ 0,0041). L’occlusion thrombotique aiguë était moins fréquente au niveau INFRA-POP qu’au niveau FEM-POP (OR: 0,27; p = 0,0067).

CONCLUSION

Une atteinte vasculaire thrombotique, non associée à une athérosclérose significative est fréquemment observée dans les artères de patients en IC, suggérant la possibilité d’une maladie athéro-thrombo-embolique. Les caractéristiques pathologiques des artères dans l’IC
suggèrent un rôle de la thrombose dans la progression de la maladie athéromateuse des membres inférieurs, notamment au niveau INFRA-POP.

COMMENTAIRES

Cette étude est difficilement exploitable du point de vue clinique, les analyses étant effectuées exclusivement sur les caractéristiques histologiques des artères et les paramètres cliniques sont mal décrits. Les pourcentages décrits concernent des moyennes de plusieurs artères et pas de plusieurs patients. La définition d’ischémie critique (basée sur la classification de Rutherford aux stades 5 et 6), en l’absence de paramètres hémodynamiques, est contestable. Cependant, il est intéressant de remarquer que, à l’instar de la pathologie coronaire aigüe et contrairement à ce qui est habituellement considéré, la participation de phénomènes de thrombose à l’occlusion artérielle est significative dans la population de patients atteints d’artériopathie.