La migraine est une pathologie fréquente dont la prévalence est de 33% chez les femmes, de 16% chez les hommes. L’association entre migraine et risque vasculaire artériel est bien établie (notamment en termes d’accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique, de maladie coronarienne ou d’artériopathie périphérique (1). Ce risque relatif multiplié par 2 est majoré par le tabagisme et la prise de contraception orale. L’analyse des sous groupes de population de moins de 45 ans migraineuse avec aura montre un risque d’infarctus cérébral multiplié par 9 en cas de tabagisme et de 7 en cas de prise de contraception orale (2). Les hommes présentent plus d’infarctus du myocarde que d’accident vasculaire cérébral. La relation entre risque veineux thrombo embolique et migraine est par contre moins évidente. Peng et al. ont conduit une étude incluant deux cohortes de plus de 100 000 patients (102 159 patients dans chaque bras) suivies sur environ 4 ans à partir d’un registre national Taiwanais, le NHIRD (National Health Insurance Research Database). La première cohorte incluait des patients migraineux, la seconde des non migraineux. Tous les patients avaient plus de 20 ans. Les antécédents de néoplasie ou de maladie veineuse thromboembolique étaient des critères d’exclusion. 3 sous groupes ont été distingués, l’un de migraine avec aura, l’autre de migraine sans aura, le dernier de migraine non spécifique.
RESULT ATS
102159 patients ont été répertoriés entre janvier 2005 et décembre 2007 puis suivis 4,2 ans. 226 patients dans le groupe « migraine » et 203 patients dans le groupe « sain » ont présenté des évènements thrombo-emboliques veineux. Les patients migraineux n’étaient pas considérés comme à risque de développer une maladie thromboembolique veineuse comparés aux non migraineux (aHR 1.12 ;95% IC, 0.92-1.35 ; p=.251). Cependant, l’analysedes sous groupes a montré un risque plus important chez
les patients migraineux avec aura (aHR 2.42 ;95% IC, 1 .40-4.19 ; p=.002). Ce risque était majoré chez les femmes et les non diabétiques. La présence d’autres facteurs de risque de survenue d’évènements thrombo-emboliques veineux comme une grossesse, une contraception ou une chirurgie ne perturbaient pas ces résultats.
COMMENTAIRES DES AUTEURS
Cette étude est la plus importante cohorte répertoriée. Plusieurs mécanismes confortent l’association entre migraine avec aura et risque thrombo-embolique. Le premier est la relation synergique entre migraine et variations hormonales expliquée par la majoration du risque en péri-partum ou lors de la prise de contraception oestroprogestative. Le second est l’augmentation spécifique du facteur sérique 1.2 de prothrombine chez les migraineux avec aura. Le troisième est la prévalence plus forte de la mutation du facteur V Leiden ou du gène de la prothrombine chez les migraineux avec aura. Par ailleurs, les migraineux avec aura ont une prévalence plus forte par rapport à la population générale de foramen ovale perméable (FOP) (> 50%) pouvant expliquer partiellement le risque augmenté d’accident ischémique cérébral par embolie paradoxale. C’est la raison pour laquelle il est maintenant établi que la triade associant foramen ovale perméable, thrombophilie et migraine avec aura est à très haut risque d’accident vasculaire par embolie paradoxale.
Cette étude a cependant quelques limites : seules les migraines symptomatiques et « actives » ont été répertoriées ; le risque d’évènements thrombo-emboliques a été surestimé chez les migraineux en raison des biais de surveillance ; enfin, la population asiatique est moins à risque d’évènement thrombo-embolique veineux que la population caucasienne (x 2,5 à 4). On peut également reprocher aux auteurs de ne pas avoir spécifié le type d’évènement thrombotique (thrombose veineuse ou embolie pulmonaire).
DISCUSSION
En 2008, Schwaiger (3) avait déjà suggéré une relation entre migraine et risque d’évènements thromboemboliques veineux sur une étude de population de 574 participants d’un village du Nord de l’Italie. Cette étude prospective sur 15 ans avait montré un taux d’évènements thrombo-emboliques veineux plus important chez les migraineux (18,9% versus 7,6%, p = 0.031). Il est habituel de retrouver dans les études de cohorte chez les migraineux une surexposition tabagique et contraceptive avec un odds ratio respectivement à 1,43 et 2,06 (4), cette association expliquant à elle seule le risque thrombotique veineux. Enfin, les migraineux avec aura présentent plus d’anomalies thrombophiliques que la population non migraineuse (facteur V Leiden, mutation du gène de la prothrombine ou combinée) avec un odds ratio de 2,21 (IC 95% : 1,05-4,68) (5). Toutefois la place de chacun des acteurs (migraine, hypercoagulabilité, foramen ovale perméable) reste à être précisée dans la survenue d’évènements thromboemboliques veineux.
CONCLUSION
Les migraineux avec aura sont plus à risque de survenue d’évènements thrombo-emboliques veineux. Il paraît donc justifié de prendre en considération cette notion lors de situations à haut risque thrombotique comme un alitement prolongé ou un geste chirurgical afin de mieux cibler la thromboprophylaxie. Par ailleurs la survenue de troubles visuels, plus rarement sensitifs ou phasiques, lors d’échosclérothérapie à la mousse doit être considérée comme d’authentiques migraines avec aura. Le mécanisme en est la survenue d’embolies paradoxales entrainant une dépression corticale envahissante à l’origine de l’aura. Cette situation doit conduire à la recherche systématique d’un FOP, en particulier s’il s’agit d’un patient jeune et de sexe féminin.
Ndlr : aHR = Hazard Ratio ajusté.
Références
1. Guegan-Massardier E., Lucas C. Migraine et risque vasculaire. Revue neurologique 2013 ;169 :397-405.
2. Schurks M et al. Migraine and cardiovascular disease : systematic review and meta analysis. BMJ 2009 ;339 :b3914.
3. Schwaiger J. et al. Burden of atherosclerosis and risk of venous thromboembolism in patients with migraine. Neurology 2008 ;71 :937-943.
4. Scher AI et al. Cardiovascular risk factors and migraine : the GEM (Genetic Ecologie of Migraine) populationbased study. Neurology. 2005 ;64(4).614-20.
5. Pezzini A et al. Predictors of migraine subtypes in young adults with ischemic stroke : the italian project on stroke in young adults. Stroke 2011 ;42(1) :17-21.