Le débat sur l’angioplastie des sténoses d’artère rénale athéromateuses (SARA) n’est pas clos. Cette technique très en vogue dans les années 90 et 2000 a été mise à mal par les résultats d’essais récents (ASTRAL notamment en 2009) qui n’ont pas montré de bénéfice de l’angioplastie-stenting sur le contrôle de l’HTA ni sur l’évolution de la fonction rénale. ASTRAL a cependant été très critiquée pour son biais de sélection (exclusion de patients pour lesquels les cliniciens pensaient l’angioplastie nécessaire).
Les auteurs américains de cet article ont mené une étude randomisée multicentrique contrôlée en ouvert afin de comparer un traitement médical optimisé seul ou associé à une angioplastie-stenting, chez des patients avec une HTA et/ ou une insuffisance rénale chronique.
METHODOLOGIE
Le niveau d’HTA était représenté par une PA systolique ≥ 155 mm Hg malgré ≥ 2 antihypertenseurs. Les SARA devaient être comprises entre 80 et 100% (définition angiographique) ou entre 60 et 80 % avec un gradient d’au moins 20 mm Hg en angiographie. L’insuffisance rénale chronique était définie par une clairance de la créatinine < 60 ml/mn et le seuil supérieur de créatinine était à 354 µmol/l. Les patients avec Dysplasie FibroMusculaire étaient exclus.
Tous les patients bénéficiaient d’un traitement médical associant un bloqueur de l’angiotensine II (candesartan) +/- hydrochlorothiazide, une association amlodipine-atorvastatine et un antiplaquettaire. Dans le groupe stenting, un stent Palmaz Genesis® était placé.
Le critère de jugement primaire était un critère composite associant la survenue d’un événement cardiovasculaire ou rénal : décès de cause cardiovasculaire ou rénale, AVC, IDM, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, progression de l’insuffisance rénale (diminution de plus de 30% de la clairance de la créatinine) ou nécessité de dialyse. Les critères secondaires incluaient les composants du critère primaire ainsi que la mortalité toutes causes confondues.
RESULTATS
L’étude a duré 5 ans et 947 patients ont été inclus, suivis en moyenne 43 mois.
La moyenne d’âge était de 69 ans avec un Sexe Ratio de 1. La PA systolique moyenne était de 150 mmHg, la clairance de la créatinine de 58 ml/mn. Le groupe traitement médical et angioplastie-stenting comportait 32 % de diabétiques et 26 % de coronariens (34% et 30% dans le groupe médical). Le degré de sténose moyen était de 67 % dans les deux groupes. Dans le groupe angioplastie-stenting, 434 patients ont bénéficié d’un stent (94.6%) et onze dissections ont eu lieu.
Il n’y a pas eu de différence significative dans la survenue du critère primaire entre les deux groupes ni sur la survenue des composants du critère primaire (Tableau). La PA systolique moyenne a diminué dans les deux groupes (groupe stenting de 16.6+/- 21 .2 mm Hg ; groupe médical de 15.6 +/- 25.8 mm Hg) avec une augmentation dans chaque groupe du nombre de thérapies anti-hypertensives (de 2.1 +/- 1.6 à 3.3 +/- 1.5 dans le groupe stenting et 3.5 +/- 1.4 dans le groupe médical, p = 0.24).
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Stenting et Traitement médical (n = 459)
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Traitement médical seul (n = 472) |
Hazard Ratio |
p |
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Critère primaire composite |
161 (35%)
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169 (35.8%) |
0.94 (0.76-1.17) |
0.58 |
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Décès de cause cardiovasculaire ou rénale |
20 (4.4%) |
20 (4.2%) |
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AVC |
12 (2.6%)
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16 (3.4) |
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IDM
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30 (6.5) |
27 (5.7) |
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Hospitalisation pour poussée d’insuffisance cardiaque |
27 (5.9) |
26 (5.5) |
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Insuffisance rénale progressive |
68 (14.8) |
77 (16.3) |
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Dialyse
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4 (0.9) |
3 (0.6) |
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Tableau : Critère de jugement primaire et ses composants
DISCUSSION
Tous les patients recevaient un traitement anti-athéromateux (ARA 2 +/- thiazidique, amlodipine, atorvastatine et un antiplaquettaire) et bénéficiaient d’un suivi clinique avec ajustement des traitements antihypertenseurs. Tous les patients inclus avaient une sténose de l’artère rénale de plus de 60 %, objectivée dans la majorité des cas par angiographie. Dans un quart des cas cependant, la quantification de la sténose reposait sur l’écho-Doppler avec un seuil de vitesse systolique à 300 cm/s. Dans le sous-groupe intitulé ischémie globale (SAR bilatérale ou SAR sur rein unique, 140 patients), il n’y avait pas de bénéfice non plus au stenting. Enfin il est à noter la faible incidence au cours du suivi de dégradation de la fonction rénale (16,8 % dans le groupe stent vs 18.9 dans le groupe traitement médical seul). Cet essai répond à la question de la prise en charge de la majorité des SAR diagnostiquées. Il ne permet cependant pas de répondre pour ce qui concerne des cas plus particuliers tels les HTA résistantes (>3 antihypertenseurs à pleine dose dont un diurétique) et les OAP flash. L’angioplastie est une technique sûre (très peu de complications, 2 .2 % de dissections) mais dont les indications restent à préciser.
CONCLUSION
En conclusion, les résultats de cette étude plaident pour une prise en charge médicale exclusive des patients avec une sténose artérielle rénale supérieure à 60 %. Ces sténoses se révèlent en effet plus comme un marqueur de la maladie systémique athéromateuse que comme une maladie hémodynamique rénale. Il convient de vérifier en pratique que nos patients ont un traitement anti-athéromateux optimisé à l’instar des autres localisations athéromateuses telles les sténoses carotidiennes asymptomatiques. L’angioplastie doit être réservée à des cas particuliers et des essais chez les patients avec HTA résistante devraient voir le jour.
Références
The ASTRAL investigators .Revascularization versus medical therapy for renal artery stenosis. N Engl J Med. 2009 ; 361 :1953-62.